כשמפסיקים לשאול "מי אשם?" ומתחילים לשאול "מה במערכת אפשר את זה?" מקרה מבחן לביצוע תחקיר במודל HFACS יניב אלטרס

קבלו מקרה מבחן מעניין שנתתי השבוע לקבוצת מנהלים שאני מלווה בתכנית פיתוח מנהלים לדרג בכיר בארגון קמעונאי גדול: מקרה המבחן מתאר תחקיר בחברת לוגיסטיקה גדולה אחרי תאונה קשה במחסן.

מלגזן התנגש בעובד ואשפז אותו.

אירוע לא פשוט, שגם מציף עניינים בינאישיים בצוות המרלו"ג.

בניתוח מקרה המבחן הרוב המוחלט הצביעו על הנהג - "הוא לא הסתכל", "הוא תמיד נוהג מהר", "צריך לפטר אותו".

עצרתי את הדיון. "בואו נבחן את זה אחרת. לא מי אשם, אלא מה במערכת אפשר שזה יקרה"?

פתאום השיח השתנה, והתחלנו לחקור בשיטה אחרת לגמרי.

במקום להתמקד בנהג המלגזן, בחנו את כל השכבות שהובילו לתאונה.

האם הנהג קיבל הכשרה מתאימה? האם היה עייף? האם הפיקוח היה נאות? האם הנהלים ברורים? איך הארגון מנהל את לחצי הזמן והתפוקה? ובכלל- מה התרבות הארגונית שלנו בנוגע לבטיחות? לפתע, במקום אשם יחיד, גילינו רשת מורכבת של כשלים מערכתיים.

זוהי העוצמה של- HFACS - מערכת הניתוח והסיווג של גורמים אנושיים, שפותחה על ידי ד"ר סקוט שאפל וד"ר דאג ויגמן עבור חיל הים האמריקני.

החוקרים חקרו תאונות טיסה גילו ש-80% מהן קשורות לגורם אנושי, אבל במקום לשים את האשמה על הטייסים, הם יצרו מסגרת שבוחנת את כל המערכת.

מודל HFACS  מבוסס על מודל "הגבינה השוויצרית" של ג'יימס ריזן, שכבר הצגתי פה בפוסט קודם, אבל הוא הופך אותו למעשי.

במקום לדבר בכלליות על "חורים בגבינה", המתודה מגדירה בדיוק 19 סוגי כשלים בארבע רמות מדויקות.

הרמה הראשונה היא המעשים הלא בטוחים - מה שהאדם עשה בפועל.

הרמה השנייה היא התנאים המקדימים - מצבו הפיזי והנפשי של האדם, הסביבה, הלחץ, וכד'

הרמה השלישית היא הפיקוח הלא נאות - איך המנהלים ישירים השפיעו על המצב.

והרמה הרביעית היא ההשפעות הארגוניות - התרבות, המדיניות, המשאבים, ושוב- תרבות ארגונית...

חזרה למחסן שלנו – לאחר ניתוח HFACS  התמונה השתנתה לחלוטין.

כן, הנהג עשה טעות (רמה 1), אבל הוא עבד 12 שעות ברציפות כי חסר כוח אדם (רמה 4). הפיקוח היה לחוץ ולא אכף הפסקות (רמה 3). האזור לא היה מסומן כראוי והתאורה הייתה גרועה (רמה 2). והחברה דחקה עלויות בטיחות כדי לעמוד ביעדי רווחיות (רמה 4).

מה שמיוחד ב-HFACS הוא שהוא לא מתעלם מהגורם האנושי, אלא מציב אותו בהקשר הנכון.

הוא אומר שבני אדם יטעו - זה חלק מהטבע האנושי. השאלה היא איך הארגון מתכונן לזה. איך הוא בונה מערכות שמונעות טעויות או מפחיתות את הנזק שלהן. וזה חלק חשוב בבניה של חוסן ארגוני.

המתודה הזו מצוינת בעיני בדיוק כי היא באה לבחון ולשנות ברבדים העמוקים של התרבות הארגונית.

במקום "ציד מכשפות" אחרי כל תקרית, נוצרת אווירה של למידה.

אנשים לא מפחדים לדווח על כמעט-תאונות כי הם יודעים שלא יישפטו אישית.

במקום זה, הארגון משקיע בשיפור המערכות. ביחד.

כשעושים את זה נכון, השינוי הגדול ביותר קורה ברמה התרבותית.

כשמנהלים מתחילים לחשוב ב-HFACS הם מבינים שהם לא רק אחראים על התוצאות, אלא גם על הסביבה שיוצרת את ההתנהגויות.

הם מפסיקים לשאול "למה העובד לא ביצע?" ומתחילים לשאול "מה בסביבה שלנו לא אפשר לו לבצע?"

וזה משנה את כל הדינמיקה בין הנהלה ועובדים.

במקום יחסי כוח ואשמה, נוצרת שותפות של למידה ושיפור. עובדים מרגישים שהם חלק מהפתרון, לא חלק מהבעיה, והנהלה מפסיקה להיות בתפקיד השופט ונהיית בתפקיד המאפשר - זו שיוצרת את התנאים להצלחה.

התוצאה? מעורבות גבוהה יותר, אמון הדדי, ותרבות של שקיפות שבה אנשים לא מפחדים לדבר על הקשיים.

הביקורת הגדולה על HFACS היא שהוא מורכב ודורש הכשרה. זה נכון - אי אפשר ליישם את זה בחטף. אבל השקעה קטנה בהכשרה מניבה תוצאות עצומות.

חיל הים האמריקני הצליח להפחית באופן דרמטי את תאונות התעופה כשהחל להשתמש במתודה. בתי חולים מפחיתים שגיאות רפואיות. חברות תחבורה מונעות תאונות.

מודל HFACS  מתאים במיוחד לארגונים שבהם בטיחות היא קריטית - ייצור, בנייה, תחבורה, בריאות. כל מקום שבו טעות אנושית יכולה להוביל לנזק חמור. אבל המתודה רלוונטית גם לארגונים אחרים - כי בסוף, כל עסק מנוהל על ידי בני אדם, וכל בני האדם טועים.

ולבסוף, לא מדובר בטובים ורעים.

מדובר בבני אדם שעובדים במערכות. והמערכות האלה יכולות להביא את המיטב או את הגרוע שבנו.

#תרבות_ארגונית #תחקיר

#שיפור_ביצועים

יניב אלטרס- יועץ ארגוני