קולומביה, מירון וצאלים: כשלי שתיקה והיררכיה בקבלת החלטות קריטיות

מבט ארגוני־ניהולי

שלושה אירועים שונים, שלוש מערכות שונות  אזרחית, צבאית וציבורית  אך דפוס ארגוני דומה: מידע קריטי היה קיים, אנשי מקצוע זיהו סיכון ממשי, ובכל זאת לא התקבלה החלטה לעצור את המהלך.

ב־אסון מעבורת החלל קולומביה (2003), כבר זמן קצר לאחר השיגור זוהתה פגיעת קצף בכנף. מהנדסים הביעו חשש לפגיעה במעטפת החום וביקשו איסוף נתונים נוסף. הבקשות לא קודמו, בין היתר בשל שיקולי היררכיה, תפיסת חוסר רלוונטיות (“אין דרך לפעול גם אם יש נזק”) וחשש מהשלכות ארגוניות.

דפוס דומה זוהה גם באסון צאלים ב’ ובאסון מירון: התרעות מקצועיות עלו, אך לא תורגמו לעצירה אופרטיבית. לא בשל היעדר ידע  אלא בשל כשלים במבנה קבלת ההחלטות.

שלושה כשלים מערכתיים חוזרים

.1 כשל הפנמה קיים פער בין קיומו של מידע לבין הפיכתו ל”הכרת סיכון” ארגונית. התרעה שאינה מלווה בתחושת איום מוחשי נותרת ברמת נתון, ולא מניעה פעולה.

.2 כשל תרגום היררכי אנשי מקצוע מזהים סיכון, אך חסרים גישה ישירה למוקדי הכרעה. ההיררכיה פועלת כמסנן שמעדיף יציבות, שגרה והמשכיות על פני עצירה ובחינה מחדש.

.3 כשל אחריות מבנית כאשר האחריות מבוזרת בין גורמים רבים  בפועל אין גורם אחד שמוסמך או מרשה לעצמו לעצור. מנגנוני תיאום והיוועצות, שנועדו לצמצם סיכון, הופכים לעיתים למנגנון שמנטרל הכרעה.

מבט ארגוני

כשלי שתיקה אינם תוצאה של אדישות או חוסר מקצועיות. להפך  הם מופיעים לרוב בארגונים עתירי ידע, מחויבות וניסיון, שבהם התרבות הארגונית מתגמלת התאמה למהלך הקיים יותר מאשר ערעור עליו.

היכולת לעצור תהליך אינה רק פונקציה של ידע או אומץ אישי, אלא של:

• מבנה סמכויות ברור

• לגיטימציה ארגונית להעלאת ספק

• והגדרה חד־משמעית של אחריות לעצירה במצבי סיכון

לסיום

אסונות מערכתיים מתרחשים לא כאשר “אף אחד לא ידע”, אלא כאשר כולם ידעו ואף אחד לא הצליח לעצור. מכאן נגזרת אחריות מרכזית של הנהלות ומנהיגים: לבנות מערכות שבהן ידע לא רק נאסף, אלא גם מסוגל לבלום מהלכים מסוכנים בזמן אמת.