למה כשלים מתרחשים כשהכל "עובד בסדר"?הצצה למודל Swiss Cheese Model של ג'יימס ריזן לתחקיר וניהול סיכונים:

יניב אלטרס
23 במאי
זמן קריאה 2 דקות

השבוע הבאתי לכיתה מקרה ש"הזיז את הגבינה" לסטודנטים שלי.

חברת הייטק מובילה איבדה נתונים קריטיים של לקוחות.

לכאורה - מישהו מצוות ה-IT מחק קבצים בטעות. הפתרון המיידי? לפטר את העובד הרשלן.

אבל כשהתחלנו לחפור עמוק יותר, התמונה השתנתה לחלוטין.

התברר שמערכת הגיבוי כשלה כבר שבועיים, אבל אף אחד לא קיבל התראה.

מערכת ההרשאות אפשרה לעובד זוטר למחוק קבצים רגישים. התהליך לא דרש אישור נוסף. וההכשרה האחרונה בנושא אבטחת מידע הייתה לפני שנתיים.

ארבע שכבות הגנה שונות כשלו באותו רגע.

כאן נכנס מודל 'הגבינה השוויצרית' המבריק של ג'יימס ריזן, - Swiss Cheese Model

דמיינו ארגון כמגדל של פרוסות גבינה שוויצרית.

כל פרוסה מייצגת שכבת הגנה: נהלים, טכנולוגיה, הכשרות, פיקוח.

לכל פרוסה בגבינה השוויצרית שלנו יש חורים - אלו הם נקודות התורפה הטבעיות.

עובד שלא הגיע להכשרה, מערכת שלא התעדכנה, נוהל שלא נאכף בקפדנות...

ברוב המקרים החורים לא 'מיושרים' אחד על השני, אז הסיכון נעצר באחת השכבות.

אבל לפעמים, ביום מסוים, בשעה מסוימת, כל החורים מסתדרים בקו ישר. אז הסיכון עובר דרך כל המערכות ההגנה ויוצר כשל ארגוני.

המהפכה של המודל הזה היא בשינוי השאלה.

במקום "מי אשם?" אנחנו שואלים "איזה שכבות הגנה כשלו ומדוע?"

זה לא אומר שאנחנו מתעלמים מאחריות אישית, אלא מבינים שבמערכות מורכבות, טעויות אנוש הן בלתי נמנעות. המטרה היא לבנות מערכות שחסינות לטעויות האלה.

חזרה לחברת ההייטק שלנו - כשהבינו את המודל, הם לא הסתפקו בהדרכה מחודשת לעובד.

הם הפיצו את התחקיר, יזמו תהליכי למידה ושיקוף ביחידות השונות, הכשירו את המנהלים, תיקנו את מערכת הגיבוי, עדכנו הרשאות, הוסיפו שלב אישור למחיקות, והקימו מערכת התראות.

ארבע שכבות הגנה חדשות, שמקטינות משמעותית את הסיכוי שהחורים יסתדרו שוב בקו ישר.

בעולם שבו המורכבות רק גוברת, המודל הזה מזכיר לנו שמצוינות וחוסן נבנים משכבות, לא מפתרון יחיד.

הפעם הבאה שתתמודדו עם כשל ארגוני, תזכרו את הגבינה השוויצרית ותשאלו - איזה חורים צריך לסגור?