ניתוח גורמי שורש: (RCA) מעבר לסימפטומים אל הפתרון האמיתי

קבלו סיפור אמיתי, שהצגתי כמקרה לניתוח לקבוצת סטודנטים שלי: הפרויקט שלנו חרג מהתקציב בפעם השלישית השנה. המנהל הגיב מיד: 'נצמצם עלויות ונהדק את הפיקוח התקציבי'. שישה חודשים אחר כך, שוב חריגה.

מדוע? כי התמקדנו בסימפטום – חריגה תקציבית – במקום לשאול מדוע הערכות התקציב שלנו כושלות שוב ושוב.

כשביצענו תחקיר RCA-  ניתוח גורמי שורש, גילינו שהצוות מעולם לא קיבל הכשרה בתמחור פרויקטים מורכבים, ושמערכת התמחור הארגונית לא התעדכנה מזה חמש שנים ואינה מתאימה לדינמיקה של השוק הנוכחי. בום. עכשיו ניתן לחשוב על פתרונות רלוונטיים.

זוהי רק דוגמה אחת לכוחה של מתודת ניתוח גורמי שורש (Root Cause Analysis - RCA), מתודולוגיה שמשנה את האופן שבו ארגונים מתמודדים עם אתגרים.

במסע האינסופי של שיפור וייעול ארגוני, ניתוח גורמי שורש עומדת כאחד הכלים החיוניים ביותר – לא רק לפתרון בעיות, אלא לצמיחה ארגונית אמיתית.

בקצב התובעני בו פועלים מנהלים העולם העסקי, הפיתוי לטפל בסימפטומים הוא עצום. קל יותר לכבות שריפות מאשר למנוע אותן. ההנחה הסמויה היא שאין זמן לחקירה מעמיקה כשהבית בוער. אבל כל מנהל מנוסה יודע את האמת הכואבת – טיפול בסימפטומים בלבד מוביל למעגל אינסופי של אותן בעיות, רק בתחפושת שונה.

אנליזת ניתוח גורמי שורש אינה רק כלי טכני, אלא תפיסת עולם.

השיטה מבוססת על אמונה עמוקה שבעיות אינן מופיעות יש מאין, אלא הן תוצאה של סיבות מובנות שניתן לזהות ולשנות.

היא מעבירה את הדגש מהאשמה אישית לבחינה מערכתית – מ"מי טעה?" ל"מה במערכת אפשר את הטעות?".

אז מה עושים עם זה?

יישום מתודולוגי של ניתוח גורמי שורש – מתיאוריה למעשה

היישום האפקטיבי של ניתוח גורמי שורש מתחיל בהכנה נכונה ועובר דרך שלבים מובנים:

שלב 1: הגדרת הבעיה – הגדרה מדויקת ומדידה של הבעיה היא נקודת המוצא החיונית. במקום "תקלות רבות במערכת", הגדירו "עלייה של 34% בזמני השבתה של המערכת ברבעון האחרון". הגדרה טובה כוללת את היקף הבעיה, תדירותה, והשפעתה הכמותית על הארגון.

שלב 2: בניית צוות חקירה מתאים – אנליזה אפקטיבית דורשת מגוון פרספקטיבות. הרכיבו צוות הכולל אנשים מדיסציפלינות שונות ורמות היררכיות מגוונות. לעתים דווקא העובדים בשטח מחזיקים במידע החיוני ביותר.

שלב 3: איסוף נתונים שיטתי – אספו מידע מכל מקור רלוונטי: נתונים כמותיים ממערכות הארגון, ראיונות עם בעלי עניין, תצפיות בשטח, ותיעוד היסטורי. שאלו: מתי הבעיה מתרחשת? מי מושפע? באילו נסיבות היא מחריפה או נעלמת?

שלב 4: מיפוי הסיבות האפשריות – באמצעות כלים כמו:

• תרשימי דג (Fishbone/Ishikawa): המארגנים סיבות אפשריות בקטגוריות כמו אנשים, תהליכים, טכנולוגיה, סביבה וחומרים.

• 5  השאלות "למה"( 5 whys): טכניקה פשוטה אך עוצמתית, שבה שואלים "למה?" חמש פעמים ברצף, כל פעם לגבי התשובה הקודמת.

• מפות סיבתיות (Causal Maps): כלי ויזואלי המאפשר לראות את מערכת היחסים בין גורמים שונים.

  
  

שלב 5: זיהוי שורשי הבעיה – לאחר מיפוי כל הסיבות האפשריות, הצוות מזהה את הסיבות השורשיות - אלו שללא טיפול בהן, הבעיה תמשיך להתקיים.

חשוב להבחין בין סיבות מידיות (proximate causes) לבין סיבות שורשיות    !(root causes)

בדקו: האם הסרת הסיבה הזו תמנע את הישנות הבעיה? אם התשובה חיובית, מזל טוב! זוהי כנראה סיבה שורשית.

שלב 6: פיתוח פתרונות ממוקדים – עבור כל שורש בעיה, פתחו פתרונות אפקטיביים.

התמקדו בשינויים מערכתיים (שינוי תהליכים, הכשרות, שיפור מערכות) במקום בפתרונות נקודתיים. הערכת פתרונות צריכה להתחשב באפקטיביות, ישימות, עלות, והשפעות נלוות אפשריות.

שלב 7: יישום והערכה – יישמו את הפתרונות באופן מתוכנן, וקבעו מדדים ברורים להערכת הצלחתם. תעדו את התהליך כולו כבסיס ללמידה ארגונית.

ניתוח גורמי שורש כגשר לתרבות של למידה ארגונית

מעבר לפתרון הבעיה המיידית, ניתוח גורמי שורש היא כלי רב-עוצמה ליצירת תרבות ארגונית של למידה מתמדת.

כשארגון מטמיע את העיקרון של "חקירת שורשים" באופן שיטתי, הוא מפתח:

• ראייה מערכתית: הבנה כי בעיות נובעות מאינטראקציות מורכבות, לא מכשלים בודדים.

• תרבות של פתיחות: סביבה שבה העלאת בעיות נתפסת כהזדמנות ללמידה, לא כאיום.

• חדשנות תהליכית: רגישות מוגברת לנקודות תורפה שמובילה לשיפור תהליכים מתמיד.

• יעילות ארגונית: חיסכון משמעותי במשאבים בטווח הארוך כתוצאה מפתרון סופי של בעיות חוזרות.

• 
  

שימו לב- לרוב המחסומים האמיתיים ליישום ניתוח גורמי שורש אינם טכניים אלא תרבותיים.

נדרשת סבלנות בעולם שמקדש מהירות, נדרשת פתיחות בסביבה שנוטה לחפש אשמים, ונדרשת התחייבות של ההנהלה לתהליך שתוצאותיו לא תמיד נראות מיד.

ניתוח גורמי שורש היא ההוכחה לכך שלעתים הדרך הארוכה היא הקצרה ביותר.

בטווח הארוך, הזמן והמשאבים המושקעים בהבנת השורשים של בעיות מניבים תשואה גבוהה בצורת ארגון יעיל, חסין ומתפתח.

אז בפעם הבאה שאתם עומדים מול אתגר משמעותי בארגון, עצרו לרגע ושאלו: האם אנחנו באמת מבינים מה קורה כאן מתחת לפני השטח? הפניית המבט לעומק, אל מעבר לגלוי לעין, היא המפתח לפריצת דרך אמיתית! #תחקיר #תרבות_ארגונית #ניהול #פיתוח_ארגוני

יניב אלטרס- יועץ ארגוני